[자료] [re] 대경인의협 : 난자공여과정과 그 위험성(본문게시)

작성자 : 관리자 2005.12.15

난자 공여 과정과 그 위험성

                                              
대구경북인도주의실천의사협의회

1. 기본적인 개념

  우선 배란과정에 대한 기본적인 개념부터 정리를 해보겠습니다. 월경주기는 월경 첫날을 1일로 잡아서 난소에 있는 난포들이 자라는 난포기(follicular phase)와 그리고 배란이 일어나고 나서 빈 난포가 황체가 된 시기로 있는 황체기(luteal phase)로 나눌 수 있습니다. 뇌하수체에서 분비된 난포자극 호르몬(FSH)이 난소의 난포 성장을 자극하면 자라나는 우성난포에서 다량의 에스트로겐이 분비 되서 자궁내막을 증식시켜 배란에 대비함과 동시에 배란이 다가오면 황체 호르몬(LH)의 급격한 분비(LH surge)를 촉진하여 배란이 유도됩니다. 배란 후에는 황체에서 프로게스테론이 나와서 에스트로겐과 같이 자궁내막의 증식을 촉진시켜 수정란이 잘 자랄 수 있는 환경을 만들어 줍니다. 시상하부에서 나오는 성선자극호르몬분비호르몬(GnRH)는 뇌하수체에 작용해 성선자극호르몬(Gonadotropin)인 FSH와 LH의 분비를 조절합니다.

  자연적으로도 난소에는 각 주기마다 발달하는 난포가 몇 개 존재합니다. 그러나, 한 달에 오로지 한 개의 난포만이 완전히 성숙해서, 난자를 배출합니다. 이 난포를 우성 난포라고 합니다. 하지만, 불임치료든 난자 공여든 간에 1개의 난자만이 나온다면 채취과정에서 잃어버릴 수도 있고 또 수정과정에서 실패할 수도 있습니다. 그렇기 때문에 인공적으로 많은 난자들이 배란되도록 약물을 사용하는데 그 과정이 과배란 유도입니다. 이러한 과정에서 약물의 용량 조절을 통해 최대 30여 개의 난자를 얻을 수 있지만 보통은 10 여개의 난자를 얻도록 약물을 사용합니다. 미국불임학회의 가이드라인을 보면 불임 치료시 난자 공여자에게 6회 이상 주기(약물 투여하고 난자 얻는 것을 한 주기로 봤을 때)의 시술을 금지하고 있습니다. 불임 클리닉에서는 한 번에 10 여개의 난자를 사용하여 수정률을 높이고 남는 1-2개의 잉여배아는 냉동 보관한다고 합니다.
그럼 과배란에 사용되는 약물들을 살펴 보도록
하겠습니다.

  좀 복잡하지만 크게 세 단계로 나눌 수 있습니다.
1) 여러 개의 난포들이 동시에 자랄 수 있도록 자극하여 많은 수의 난자를 얻도록 하는 과정에는 성선자극 호르몬이 사용됩니다. 폐경 후 여성의 소변에서 얻은 인간폐경성선자극호르몬(hMG)나 재합성된 난포자극호르몬(r-FSH)이 사용되는데 최근에는 주로 r-FSH가 사용되며 황우석 연구팀에서도 이것을 사용하였습니다.
2) 난자 채취 36시간 전에 융모성선자극호르몬(hCG)를 투여하는데 이것은 난자의 성숙을 촉진하고 배란을 유도하기 위해서입니다.
3) 마지막으로 미성숙된 난자가 채취하기도 전에 자연적으로 배란되는 것을 억제하기 위해 우리 몸의 생리적인 시상하부-뇌하수체-난소의 조절기능을 억제(downregulation)시키기 위해 성선자극호르몬분비호르몬(GnRH) 유도체(agonist)나 길항제(antagonist)를 사용합니다. 길항제를 사용하면 성선자극호르몬(FSH나 LH)가 즉각 억제되며 유도체를 사용하면 잠시  성선자극호르몬이 급격히 증가하다가 나중에는 억제되어 버립니다. 생리적으로 GnRH는 주기적인 분비(pulsatile secretion)가 되지만 지속적으로 투여하면 그러한 결과를 만듭니다. 이러한 유도체를 주는 기간에 따라 ultralong, long, short, ultrashort protocol 등의 방식이 있습니다만 교과서에는 어느 방식이 더 우월하다고 할 수 없다고 나와 있습니다.  

  약물의 용량이나 투여 시기는 조금 뒤에 살펴 볼 황우석 연구팀의 프로토콜로 대체하겠습니다.

이렇게 성숙되는 난포의 관찰과 미배란된 성숙 난자를 채취하기 위해서 질식 초음파를 실시합니다. 과거에는 복강경을 통한 난자채취가 있었다고 하지만 현재는 대부분 질식 초음파를 사용합니다. 약물을 투여하고 중간에 난포의 성장을 보고 약 용량을 조절하기 위해 질식 초음파를 한 차례 시행하고 재차 난포의 성장을 확인하기 위해 질식 초음파로 확인하며, 그 뒤 hCG 투여 36시간 뒤에 난자 채취를 하게 되는데, 질식 초음파에 의한 난자 채취는 가벼운 마취 후 질식 초음파 기계를 질 내로 넣어 난소의 난포가 모니터에 나타나면 모니터의 예상 가이드라인으로 긴 바늘을 넣어 난자와 난포 액을 빨아내는 과정을 거치며 시간은 약 15분 정도 소요된다고 합니다.

  

2. 황우석 연구팀의 과배란 유도 프로토콜 (2004 사이언스지 논문 참조)

세 가지의 프로토콜에 따라 과배란을 유도했는데
대부분은 1번의 방식으로 얻었다고 합니다.

1) 성선자극호르몬분비호르몬 길항제(GnRH antagonist) 사용
월경주기의 3일 째부터 재합성 성선자극호르몬(r-FSH, 상품명 고날-F : 한국 세로노)을 매일 225-300 IU를 주사하고 주기 7일 째 여성호르몬 수치를 측정하고 질식 초음파로 난포의 성장을 확인하여 약의 용량을 조절하고 주기 10일 혹은 11일에 다시 난포의 성장을 확인한다. 주기 8일에서 10일 사이부터 성선자극호르몬분비호르몬 길항제(GnRH antagonist, 상품명 세트로타이드 : 한국세로노) 0.25mg을 매일 피하주사한다.

2) 성선자극호르몬분비호르몬 유도체(GnRHa) 장기 사용(long protocol)
한 주기 전(난자 채취하는 주기 전)의 황체기 중기부터 해당 주기 2일 째까지 GnRHa인 부세레린(buserelin, 상품명 슈퍼팍트 : 한독약품) 400 μg을 매일 피하주사한 후, 주기 3일 째부터는 부세레린 200 μg 과 재합성 성선자극호르몬(r-FSH) 225-300 IU 를 매일 피하주사한다. 그 뒤에 난포 반응 확인과 용량조절은 위와 동일하다.

3) 성선자극호르몬분비호르몬 유도체(GnRHa) 단기 사용(short protocol)
주기 2일 째부터 GnRHa인 부세레린 200 μg을 매일 2회 주사하고 주기 3일 째부터 4일간 성선자극호르몬으로 인간폐경성선자극호르몬(hMG) 계통인 메트로딘 150 IU와 페르고날 150 IU (한국 세로노)을 주사하고 7일 째 반응을 조사한다.

==> 그 뒤에는 위의 세 가지 방법에 공통적으로, 적어도 관찰된 세 개 이상의 난포의 직경이 18mm 를 초과했을 때 융모성선자극호르몬(hCG) 10,000 IU 를 투여하여 질식초음파를 통해 난자를 채취했다.

아직 확증된 결과는 아니지만 몇몇 논문에서 위의 방법 중 1번의 방법, 즉 성선자극호르몬분비호르몬 길항제를 사용하는 것이 유도체를 사용하는 것보다는 뒤에 소개드릴 난소 과자극 증후군의 빈도가 낮다고 얘기하고 있습니다.

3. 난자 공여의 위험성

  지금 우리 사회는 난자 공여를 일반적인 채혈처럼 단순하게 생각하는 사람들이 많아서 큰 문제입니다.  난자 공여는 상당히 고통스럽고 위험한 과정을 수반합니다.

  난자 공여의 위험성을 크게 두 가지로 나누면 시술과정에서 고통과 이후 건강상의 문제점으로 구분해 볼 수 있겠습니다.
시술과정에서 많은 양의 호르몬들을 매일 주사해야 하는 고통과 부작용(국소적인 발적, 통증 등), 질식 초음파의 불편감, 결정적으로 난자 채취시의 통증이 있겠습니다. 난자 채취 시에 마취를 하지만, 초음파로 보면서 바늘로 질 벽을 통해 난소를 찔러대기 때문에 통증이 심하며 혹시라도 피가 나서 혈종이 복부에 생기면 더 심한 통증을 유발하기도 합니다. 정상 난소의 크기는 엄지손가락 마디만한 크기로 5cm를 넘지 않지만 과배란 유도로 자극된 난소는 그 크기가 주먹만 하다고 합니다. 그래서 난소가 꼬여버리는 염전(torsion)이 유발되기도 합니다.

  위에서도 언급되었던 난소과자극증후군(ovarian hyperstimulation syndrome)은 과배란 유도 시술에 대한 과민반응의 일종입니다. 일반적으로는 며칠 안에 저절로 낫는 질환이지만, 드문 경우 가임기동안에 계속 지속될 수도 있다고 합니다. 이 질환의 위험인자로는 젊은 나이, 저체중, 다낭성 난소증후군 환자, 성선자극호르몬의 과다 사용, 여성호르몬(에스트로겐)의 상승, 이전에 이 질환을 앓았던 병력등이 있습니다. 증상으로는 흔하게 나타나는 경증의 증상으로 일시적인 하복부 불편감, 메스꺼움, 구토, 설사, 복부 팽만 등이 있을 수 있습니다. 이러한 증상들은 보통 난자 채취 후에 시작합니다. 보통은 며칠 뒤 저절로 낫지만 더 심각한 증상으로 진행할 수도 있습니다. 갑자기 체중이 늘고 복수가 차고 기립성 저혈압, 호흡곤란, 진행성의 핍뇨 등이 나타날 수 있고 혈전색전증 이나 심하면 신부전, 성인호흡곤란증후군, 난소 파열로 인한 출혈 등으로 사망까지 이를 수도 있습니다. 병을 진행하고 악화시키는 인자로 임신이 있는데, 여기서 얘기하는 난자 공여의 경우는 그 난자로 자기가 임신할 것은 아니기 때문에 심각한 증상으로 진행하는 것은 드물다고 하겠습니다. 그러나 경한 증상은 대부분의 과배란 유도 환자에서 관찰되는 흔한 부작용이라고 합니다.      

  국내 언론의 한 기사를 보면 ‘지금까지 외국 언론에 보고된 바로는 (불임시술로 유명한 한국에선 난자채취와 여성건강에 관련한 아무런 집계도 가지고 있지 못하다.) 난자채취를 한 20% 가량의 여성들이 후유증과 부작용을 호소하고 있고, 암을 유발할 가능성이 제기되고 있으며, 1% 가량은 치명적일 수도 있다고 한다.’고 언급되어 있지만 이것은 그 출처가 불분명해서 사실여부를 확인할 수는 없었습니다.

  의료계 보고에 따르면 난소과자극증후군의 위험은 낮으며 천 명의 사례에서 7명의 심각한 증상을 가진 환자가 발생했고(0.7%) 이 중 사망자는 한 명도 없었고 병원에 입원한 환자가 2명인데 가장 길게 입원한 일수가 8일이었다는 보고가 있었습니다. 그 외에도 과배란 유도를 받은 여성의 향후 임신가능성에는 아무 문제가 없었다는 보고도 있습니다. 난소암 유발 문제에 대해서는 아직 결론이 나지 않은 상태입니다.  몇몇 연구에서 난소암의 가능성이 올라간다는 보고가 있긴 하지만 확인 할 수 없습니다. 그것은 난자 채취 과정에서의 물리적 자극과 호르몬 투여 등의 영향으로 볼 수  있겠지만, 불임여성을 대상으로 하였기 때문에 바이어스(bias)가 있을 수 있습니다. 즉 수녀님들같이 임신하지 않는 집단에서 난소암의 발생이 증가하듯이 불임여성들에서도 난소암 증가를 전적으로 과배란 유도나 난자 채취과정의 후유증 만으로 설명할 순 없다는 것입니다.  
 

결론적으로 난자 공여의 시술 과정에서 다양한 고통과 부작용이 존재하며 심각하게는 생명과 연관된 문제가 발생할 수 있습니다. 특히 불법적인 난자 매매의 경우 그 과정이 음성적이기 때문에 시술받는 사람이 이러한 부작용에 대해 충분히 설명 듣지 못할 가능성이 많고 비양심적인 시술자에 의해 많은 양의 난자를 얻기 위해 필요 이상의 호르몬을 투여할 가능성도 배제할 수 없습니다.