리베이트와 인센티브

송관욱 (인의협 대전충남지회)

의약분업이 전격적으로 시행된 2000년 7월 이전에는 병의원에서 환자들에게 약을 처방하고 직접 조제 및 투약을 했었다. 환자에게는 원스톱 서비스로서의 편리함이 있었겠지만, 병의원으로서도 적지 않은 부수입의 원천이 되었다. 제약회사들의 주된 판촉수단으로서, 대형병원의 의사들에서는 약을 선택할 때의 랜딩비와 처방한 약의 액수에 따른 리베이트비가 암암리에 지급되었고, 개인의원에게는 대형할인마트의 1+1 행사처럼 의약품으로 지급되는 사례가 많았다. 우리나라는 전 국민에게 준조세의 성격인 의료보험료를 걷어 국민건강보험제도를 운영하고 있기에, 이러한 제약회사와 병의원간의 불법거래로 인한 의약품거래가의 상승은 보험재정의 불필요한 손실을 가져오고, 결국 그 부담은 고스란히 보험료를 내는 국민들에게 전가된다.

11년전 의약분업이 전면적으로 시행된 배경에는 다른 여러 가지 이유와 함께 의약품 유통시장을 투명화하여 이러한 불법거래를 단절시키고자하는 이유가 컸다. 무엇보다도 의사가 환자를 진료하는데 있어서 ‘약을 많이 처방할수록 수입이 늘어난다’는 법칙이 작용한다면, 합리적이면서도 환자에게 최선이 될 수 있는 의학적 판단에 부정적인 영향을 줄 수 있기에 이러한 리베이트 관행은 근절되어야만 하는 것이다.

의약분업 이후로도 변형된 형태의 리베이트 관행이 남아있다고는 하지만, 이는 의약분업 전과 비교될 수 있는 규모는 아니다. 또한 의약품비의 부풀려진 거품을 제거하고자 하는 사회적 노력이 계속되면서 제약회사의 마케팅전략도 수정이 불가피하게 되었고, 리베이트를 받는 행위가 반사회적 행위로 지탄받게 되면서 기존의 관행에 대한 의사들의 인식도 많이 변화되었기 때문이다.

의약분업 이후로, 보험재정 지출의 상당부분을 차지하는 처방 의약품비의 절감을 위한 심사평가원의 노력은 무척 다양하게 진행되고 있다. 제일 먼저 비타민제나 파스 등 안전하지만 불요불급한 약들이 보험급여에서 제외되어 일반약으로 분류되었고, 이어서 소화효소제나 혈액순환개선제 등과 같이 의학적 근거가 불충분하게 사용되던 약들이 제외되었다. 처방약에 대한 보험적용 기준이 강화되었고, 임상검사 결과에 근거하여서만 보험급여를 인정해주는 전문의약품이 많아졌다. 나아가 분기별로 의원별 처방전 당 처방약품 수와 고가약 처방비율, 처방일당 약제비, 항생제 및 스테로이드 처방률, 주사제 처방률 등 많은 지표들을 분석, 통보하여 약제비 절감을 유도하고 있다.

한정된 보험재정으로 늘어나는 의료수요를 감당해야하는 심평원의 고충을 이해 못할 바는 아니다. 그러나 의보재정 절감에 지나치게 몰입된 나머지 때로는 의학적 근거가 불충분하고 환자에게도 도움이 되지 않는 정책들이 강제되면서, 의료현장에 있는 의사와 환자들의 불편을 초래하고, 의료외적인 목적으로 의사의 처방권을 제한하는데 대한 우려가 느껴짐도 사실이다.

이러한 급여제한과 통제를 통한 정책들이 채찍이라면 당근에 해당되는 정책도 있는데, 바로 ‘의원외래처방 인센티브제도’가 그것이다. 간단히 설명하자면, 의원급 의료기관에서 전년도 동일분기와 비교하여 처방약제비가 감소하였을 경우, 그 차액에 일정비율을 곱한 금액을 인센티브로 지급하겠다는 것이다.

아마도 심평원에서는 리베이트가 없어지니 의사들이 불필요하게 오리지널 약을 많이 처방한다고 생각하는지도 모르겠다. 그래서 생각한 방법이 싼 약을 쓰면 금전적으로 보상해주는 것인가 보다. 어쩌면 과거 리베이트가 만연하던 시절 중소제약회사들의 리베이트 공세에 제네릭 약 처방을 마다 않던 의사들이니 이미 검증된 방법이라고 여겼을 수도 있다. 그래서 환자를 진료하고 처방하는 그 순간에 ‘싼 약을 처방할수록 수익이 증가되는’ 법칙을 합법적으로 적용하려는 것인가 보다.

그러나 누군가에게 리베이트가 유혹이 된다면 인센티브도 유혹이 될 것이다. 또한 누군가에게 리베이트가 치욕이라면 인센티브도 치욕인 것이다.

성분과 제형과 약효가 동일한데도 싼 약과 비싼 약이 공존한다면 이는 비합리적인 약가정책의 문제이다. 제네릭 약의 효능이 오리지널 약에 비해 떨어지고 의심스럽다면, 이는 의약품의 생산과 판매를 관리 감독하는 식약청의 책임이다. 동일 제형, 동일 성분의 약 중에 하나를 선택하는데 있어서 의사들의 재량이 정 못미덥다면 (시판되는 의약품에 대한 관리감독을 철저히 한다는 전제하에) 성분명 처방을 하도록 하는 것이 낫다.

정부는 투명하고 공신력 있는 의약품 관리체계와 약가정책을 통해 약가거품을 제거하고 인가받은 약의 효능에 대한 책임을 져야 한다. 또한 의사는 환자를 진료하는 순간만큼은 환자만을 생각하고 최선의 치료를 모색하여야 한다. 의사가 환자를 진료하는데 있어서 당근이건 채찍이건 의료외적인 요인이 개입되는 것이 과연 의사에게나 환자에게나 어떤 득이 될 수 있을 것인가.